Notre système de santé doit prendre exemple sur Singapour

Empêtrés dans la hausse des primes d'assurance maladie, dans l'incapacité des cantons à gérer leur pouvoir sans cesse croissant et leurs conflits d'intérêts, mieux vaut regarder au-delà des frontières. C'est l'un des nombreux mérites de l'ouvrage collectif «Au chevet du système de santé», édité par Pierre Bessard et Alphonse Crespo.

Chacun est conscient des déficiences du système suisse de santé, notamment dans son financement. Empêtrés dans la hausse des primes d'assurance maladie, dans l'incapacité des cantons à gérer leur pouvoir sans cesse croissant et leurs conflits d'intérêts, mieux vaut regarder au-delà des frontières. C'est l'un des nombreux mérites de l'ouvrage collectif Au chevet du système de santé, édité par Pierre Bessard et Alphonse Crespo*.

Avec qui nous comparer? Les experts rejettent fréquemment la reprise de modèles qui réussissent dans les pays émergents. La récente privatisation de la santé en Géorgie mérite pourtant une mention. Le gouvernement agit comme émetteur de chèques d'assurance maladie pour les membres les plus pauvres de la population, ainsi que les étudiants, retraités et enfants. Et en contrepartie du retrait de l'Etat, les assureurs privés ont construit une infrastructure adéquate (plus de 100 établissements médicaux en deux ans). La réforme a attiré un grand nombre d'investisseurs qui ont amené des capitaux et un savoir-faire importants. Les prix de la santé ont chuté de 40% depuis 2009 et la qualité s'est nettement accrue. Le communisme et le clientélisme qui lui a succédé sont oubliés. Mais peut-on sérieusement proposer cet exemple à la Suisse?

A l'inverse, Singapour n'est pas un pays émergent. L'espérance de vie y est égale à la Suisse, le revenu par habitant supérieur de 19%, le taux de mortalité des nouveau-nés inférieur de moitié. L'efficacité du système de santé de cette ville-Etat de 5 millions d'habitants est exemplaire. Le pays ne consacre que 4,6% de son PIB à la santé, deux fois moins qu'en Suisse (10,9%) et quatre fois moins qu'aux Etats-Unis (17,9%), selon Frederik Roeder, directeur de Healthcare Solutions.

Le modèle se base sur des comptes d'épargne santé individuels, complétés par des assurances contre les grands risques. Chaque mois, avec «Medisave», le citoyen verse entre 7 et 9,5% de son revenu sur un compte santé individuel (en fonction de l'âge). Les contributions sont capitalisées et génèrent des intérêts (solde moyen de 12 400 francs). Ils restent la propriété de leurs détenteurs et peuvent être légués après un décès. Medisave est utilisé pour les dépenses substantielles (opérations, séjours hospitaliers), tandis que les «bagatelles» sont payées par le patient lui-même.

Depuis 1990, le système est complété par «MediShield» pour les maladies rares et graves ainsi que les séjours hospitaliers de longue durée, financé en partie par une participation aux coûts de 20%. S'y ajoutent «ElderSield» pour les handicaps graves à un âge avancé, «Medifund», un fonds pour soutenir les patients nécessiteux, et «Medifund Silver» pour les personnes âgées et nécessiteuses.

L'Etat de Singapour est un acteur et une autorité de réglementation. Avec 31% des dépenses de santé, il fournit l'infrastructure hospitalière de base, le financement des hôpitaux publics (en concurrence) et le soutien des personnes nécessiteuses, selon Pierre Bessard. Mais plus des deux tiers des prestations sont financées par le marché, dont 87% supportées par le patient, et seuls 10,3% des soins sont pris en charge par un tiers payant, selon Pierre Bessard. La densité de médecins et de lits d'hôpitaux est relativement basse par rapport à la Suisse, mais celle d'infirmières relativement élevée.

Contrairement à la Suisse, les décisions sont prises par les personnes concernées en accord avec les prestataires, sans intervention d'un assureur ou de l'Etat. «La combinaison d'épargne forcée dont l'usage est restreint, de valeurs maximales de retrait, de participation aux coûts et de liberté de choix pour des assurances complémentaires évite l'explosion des coûts qui caractérise le monde illusoire de la gratuité des systèmes trop largement collectivisés», explique le directeur de l'Institut Libéral.

Le système de santé est trop important pour l'abandonner à la gestion de l'Etat, avance-t-il. En Suisse, les études démontrent d'ailleurs que les coûts financés de manière collective par l'assurance obligatoire et l'impôt ont augmenté plus rapidement (+59% entre 2000 et 2010) que s'ils étaient financés par le privé (+29%) et que le PIB (+33%). Werner Widmer, directeur de Diakoniewerk, déplore que les cantons et les communes, sans contrainte externe, exploitent eux-mêmes des hôpitaux. Et en opposition à l'esprit de la LAMal après l'introduction de prix basés sur les forfaits par cas, les déficits de certains hôpitaux sont financés par la collectivité à travers l'impôt. L'une des causes majeures du renchérissement de la santé réside, selon lui, dans le «mépris de la subsidiarité de l'offre». Les collectivités ne devraient fournir des prestations que si l'initiative privée n'était pas en mesure de le faire.

L'ouvrage est riche en propositions destinées à passer de la dépendance collective à la prévoyance professionnelle sans renoncer au soutien des plus vulnérables. C'est aussi une remise en cause des artisans de l'actuel système de redistribution, grands et petits défenseurs du statu quo, qui luttent pour l'obligation de contracter, le maintien de financements complexes, les primes uniformes, le rôle multiple des cantons et l'arlésienne de la caisse unique, selon Beat Gygi, membre de la rédaction économique de la NZZ.

Le système de santé suisse a longtemps été une exception libérale dans le monde, selon Alphonse Crespo, médecin et fondateur du réseau Médecine & Liberté. Les concepts de planification centrale inhérents à l'idéologie socialiste se sont insinués dans les exécutifs cantonaux, même libéraux, essentiellement depuis la deuxième partie du XXe siècle. L'assurance maladie obligatoire de 1996 marquera sous cet angle un tournant déterminant vers la mise sous tutelle du système de santé suisse, selon le médecin, qui conclut que le degré de civilisation d'une société ne se mesure ni à ses triomphes guerriers, ni à la qualité de sa démocratie, mais au sort réservé à ses malades.

* «Au chevet du système de santé» , Pierre Bessard, Alphonse Crespo, Institut Libéral, 200 p., 2013.

Emmanuel Garessus, Le Temps

11 décembre 2013